長照服務依舊步履蹣跚

蘋果日報2015年05月19日00:01

林萬億 臺灣大學社會工作系教授

http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20150519/612550/

長期照顧服務的下一步?

《長照服務法》通過了,二年後施行。很多人誤以為老人兩年後才能享有長照服務,其實不然。2007年行政院通過「長期照顧十年計畫」,框列817億預算,十年內全面推動長期照顧。時任行政院長的是蘇貞昌,副院長是蔡英文。

可惜,2008年政黨輪替,馬總統提出四年內長期照護保險法上路的唐突政見。就此,馬政府未依行政院通過的長期照顧十年計畫執行,不但預算編列不足、服務體系建構緩慢、人力培育停頓、擴大引進外籍看護工,奢望以長照保險法、引進人壽保險業游資,擴大長照服務,根本是開錯處方給錯藥。

當今世界各國的長期照顧依財務規劃分為稅收制、社會保險制。稅收制是主流,大多數工業先進國家採行。社會保險制只有德國、日本、法國、盧森堡、韓國、荷蘭有類似制度。

稅收制的優點是由國家指定稅收辦理長照服務,高所得者承擔多,低所得者負擔少,吻合公平正義;政府衡量財政狀況決定服務範圍與補助額度,資源較不浪費;漸進式推動,有足夠時間建立照顧服務體系與培養人力;地方政府參與服務體系的建立與服務提供,可確保因地制宜。若有缺點就是怕政府不編足額預算。

社會保險制的優點是財源來自強制繳交保費,政府責任相對少;有利可圖的項目會出現較多競爭的服務供給單位。但是缺點一籮筐。不論40歲起,或全民納保,僅有百分之一、二國民有需求且用得到長照給付,致大部分國民繳保費,卻用不到,實非公平;低所得家戶往往繳不起保費,成為長照孤兒,而他們更須要被照顧;長照的使用是壽命長的使用多,不是所得低的使用多。壽命長的往往所得高,故有逆分配之嫌。

保險給付有供給創造需求的道德風險,人民既然繳了保費,不用白不用,需求給付將快速增加,保險財務很快陷入危機,日本介護保險即是一例;經費會因人口老化倍數成長,但是,保費調高不易,長照保險財務將入不敷出,全民健保即是前例。現金給付給家庭照顧者會引發長照的性別爭議,女性將被綁在家庭長期擔任家庭照顧者的角色。一旦家庭照顧者成為照顧的主力,長照的就業機會將無法擴增,德國即是如此。

為立即產出服務量,服務供給易走向大型化、機構化、營利化、醫療化,與長照在地老化、社區化、小型化、人性化等原則背道而馳;倘若外籍看護工納入給付對象,將合法化外籍看護工的長照角色、刺激外勞使用增加,引發國人繳保費,外勞領取給付的爭議。若外籍看護工不給付,大多數有失能者的家戶又已聘用外籍看護工,要求給付的壓力將很大。

長照保險與全民健保掛鉤,容易讓人聯想到是為全民健保挹注財源;僱主依全民健保分攤員工的保險費,也有爭議。僱主分攤全民健保保費是為保障員工健康,言之成理。而長照保險是為不確定的未來失能者付費,僱主為何要依現在的員工人數、薪資負擔保費?道理說不清。亦即,期待長照保險解決長照財源,絕非上策。

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